Seguradora é condenada a pagar mulher que fez cirurgia em hospital fora da rede

A bancada de Madurai do Tribunal Superior de Madras ordenou que uma seguradora pagasse ₹ 1,22 lakh a uma mulher de Madurai que foi submetida a uma cirurgia em um hospital fora da rede.

O tribunal estava a ouvir um recurso preferido pelo Departamento de Finanças (Salários), pelo Comissário de Receitas e Contas e pela Comissão Competente a Nível Distrital, Madurai.

S. Dhanalakshmi trabalhava como assistente de BT em uma escola administrada pela Madurai Corporation. Quando ele estava em Nagercoil, ele sofreu uma infecção gengival na mandíbula superior e inferior. Quando consultou um médico em Nagercoil, foi aconselhado a fazer uma cirurgia imediatamente.

Considerando a emergência, ele foi submetido a uma cirurgia em um hospital fora da rede, incorrendo em uma quantia de ₹ 1,22 lakh. Apresentou um pedido de reembolso. O assunto foi abordado pelo Comité autorizado a nível distrital. No entanto, a recomendação não foi implementada porque ele havia recebido tratamento em um hospital fora da rede.

Ele apresentou uma petição ao tribunal em 2019 e o tribunal ordenou que as autoridades considerassem o assunto novamente. O Comité Distrital Capacitado foi constituído novamente e abordou o caso e recomendou-o positivamente. Ele afirmou que o pedido de reembolso médico não pode ser indeferido ou indeferido. Como não parou de ser implementado, ele apresentou outra petição e o tribunal orientou as autoridades a emitirem as devidas ordens. Desafiando o mesmo, foi interposto recurso de apelação.

O Advogado Especial do Governo afirmou que o governo não pode ser onerado com a responsabilidade financeira de fazer o reembolso e que era a companhia de seguros que tinha de pagar. O advogado da seguradora contestou.

Uma bancada de divisão dos juízes GR Swaminathan e S. Srimathy tomou nota do fato de que o oficial nodal da United India Insurance Company, Madurai, fez parte da reunião do comitê. O tribunal observou que se a seguradora tivesse se sentido prejudicada pela recomendação positiva feita pelo comitê em favor das mulheres, deveria ter interposto recurso perante o Comitê Empoderado de Nível Estadual.

O referido recurso não foi interposto. Portanto, a seguradora estava vinculada à recomendação, observou o tribunal. Embora mantendo a posição do governo no recurso, o tribunal ordenou às autoridades que implementassem a recomendação feita pela comissão. Ele instruiu a United India Insurance Company a pagar o valor dentro de oito semanas e negou provimento ao recurso.